有一天剛完成心臟科覆診的徐先生，突然帶同剛在醫院取的所有的藥物上來藥房，說醫生新加了幾款藥給他，但即使求診及取藥期間醫生及藥房職員有解釋，自己也弄不明白。直至回到家取出一包又一包的藥物後，才發現多了幾款新的藥物。當中「新加的藥物」，除了是指換了新裝但成份一樣的膽固醇藥外，確實是多了兩款他以往未見過的糖尿藥物，導致他一頭霧水。
我們的社區藥劑師憑著他在醫院領取的藥物，再加上由醫院發給病人的藥物配發清單，發現其中一款新加的糖尿藥 (Linagliptin) 與以往糖尿科配開的糖尿藥 (Sitagliptin) 屬同一類藥物，最初藥劑師都誤會有藥物問題，當刻亦無法理解改變藥物的原因。現時公私營醫療記錄並不流通，社區藥劑師只能透過蛛絲馬跡，尋找箇中緣故。
經徐先生同意下，我們透過政府的醫健通了解他的覆診紀錄，才明白到醫生的用意。為了減低糖尿藥對徐先生身體影響，心臟科醫生根據他最新的抽血報告，在糖尿藥物上作出大幅改動：
停服Sitagliptin，轉用Linagliptin，並由醫院藥房配給他
新加另一款糖尿藥，由醫院藥房配給他
原本服用開的雙胍類降血糖藥，由每日2次，每次2粒，減至每日2次，每次1粒 (使用家中的存貨)
由於徐先生的糖尿病情一直由糖尿科跟進，加上未到覆診期，所以以上部份的改變(例如停藥、減劑量)並未有在文件上反映，而是靠醫生口頭上轉述，徐先生因此並不了解，變相新舊兩種藥同時一起吃，容易導致服藥過量，影響病情控制。
我們為徐先生解釋藥物具體的改變及用意後，即場替他的藥盒換藥，並按照他的習慣在盒中的memo紙寫下服藥劑量及時間，讓他可以更清楚準確地用藥。
作為普通人難以理解醫藥物包裝上成分及指示，像徐先生這種長期病患的個案，需要服用十數種藥物，本來要他準確記得服藥時間跟理解作用已不容易，霎時告知他要改變用藥習慣，導致他不能夠在短暫的求診時間中消化一切資訊，這種情況亦是十分普遍。
於是，社區藥劑師在諮詢過程中，會先利用醫健通查詢及了解徐先生用藥情況，查詢他有沒有準時服藥、最近求診情況等，再用顯淺易明的方法逐步向他們講解藥物轉換或藥物用途，以及解答他們疑問。甚至有時一些用藥出現的副作用，連病患自己也說不清楚，要社區藥劑師有意識地主動詢問，才會發現問題所在。